EPO so với PPO
Share
PPO, hoặc là Tổ chức cung cấp ưu tiên, kế hoạch y tế thường linh hoạt hơn EPO (Tổ chức cung cấp độc quyền) kế hoạch và có phí bảo hiểm cao hơn. So sánh này giải thích như thế nào.
Mạng lưới của chương trình sức khỏe là tập hợp các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe - ví dụ: bệnh viện, bác sĩ và chuyên gia - người mà công ty bảo hiểm có thỏa thuận hợp đồng trong bất kỳ năm kế hoạch nào. Các thỏa thuận này đặt giá xác định trước cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ và các giá này được chiết khấu rất nhiều so với giá niêm yết của nhà cung cấp được tính cho các bệnh nhân không có bảo hiểm.
Vì giá cả được thỏa thuận trước và vì mối quan hệ hợp đồng hiện có, các công ty bảo hiểm thích giao dịch với các nhà cung cấp trong mạng lưới của họ và khuyến khích người tiêu dùng ở lại trong mạng khi họ gặp bác sĩ. Điều này được thực hiện bằng cách khiến người tiêu dùng tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe bên ngoài mạng lưới của chương trình đắt hơn.
Các kế hoạch PPO bao gồm các lượt truy cập ngoài mạng, mặc dù mức độ bao phủ thấp hơn lợi ích trong mạng. Ví dụ,
Nội dung: EPO vs PPO
- 1 dịch vụ được bảo hiểm
- 2 Linh hoạt
- 3 chi phí
- 4 giới thiệu và tự ủy quyền
- 5 Chăm sóc nha khoa
- 6 nhà cung cấp
- 7 EPO và PPO so với HSA và HMO
- 8 cái nào tốt hơn?
- 9 Tài liệu tham khảo
Dịch vụ được bảo hiểm
Hầu hết các PPO và EPO bao gồm điều trị y tế cơ bản, chăm sóc phòng ngừa, cấp cứu và điều trị lâu dài và chuyên khoa như phẫu thuật và vật lý trị liệu. Các kế hoạch EPO và PPO cố gắng đạt được phạm vi bảo hiểm rộng nhất có thể, nhưng bạn nên tham khảo danh sách các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là một phần của mạng lưới của EPO hoặc PPO trước khi đăng ký, để đảm bảo rằng các loại điều trị bạn có thể cần là đại diện. Nếu một loại điều trị cụ thể không có sẵn, bạn sẽ có thể truy cập nó từ bên ngoài mạng lưới bảo hiểm của bạn, nhưng có thể có thêm chi phí.
Uyển chuyển
Sự khác biệt chính giữa PPO và EPO liên quan đến tính linh hoạt, được biểu thị bằng tên của hai kế hoạch. Trong một PPO, công ty bảo hiểm có một mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ thích hợp tác. Tuy nhiên, nếu bạn cần hoặc muốn đến một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ bên ngoài mạng này, PPO vẫn sẽ giúp chi trả cho việc điều trị của bạn. Tuy nhiên, bạn sẽ được yêu cầu đóng góp lớn hơn so với khi bạn được điều trị trong mạng.
Trong một EPO, công ty bảo hiểm có một mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ làm việc độc quyền. Ngoài các trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như chăm sóc khẩn cấp, EPO sẽ không trả bất cứ điều gì cho việc điều trị được thực hiện với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ bên ngoài mạng lưới của mình.
Các hạn chế được áp đặt bởi các loại chương trình bảo hiểm y tế khác nhau - HMO, PPO, POS và EPO. Chi phí
PPO thường đắt hơn vì chúng linh hoạt hơn trong việc cho phép bạn tìm cách điều trị ngoài mạng lưới các nhà cung cấp ưu tiên của họ. Chi phí của kế hoạch PPO cũng sẽ tăng lên khi bạn thường xuyên tận dụng sự tự do đó, vì bạn sẽ phải trả một tỷ lệ cao hơn cho các chi phí phát sinh khi gặp các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ bên ngoài mạng.
Các EPO thường rẻ hơn do những hạn chế về nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn có thể truy cập. Hãy nhớ rằng nếu bạn truy cập một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ bên ngoài mạng lưới EPO của bạn, bạn gần như chắc chắn sẽ phải trả toàn bộ chi phí cho bất kỳ điều trị nào. Trong cả hai trường hợp, dự kiến sẽ phải đóng góp ít nhất một khoản tiền nhỏ cho bất kỳ điều trị y tế nào, bao gồm cả các chuyến thăm bác sĩ của bạn.
Cả hai gói EPO và PPO thường yêu cầu bạn thực hiện một khoản thanh toán nhỏ để nhận được điều trị từ nhà cung cấp trong mạng. Khoản thanh toán này được gọi là "khoản đồng thanh toán" khi nó là chi phí cố định và "đồng bảo hiểm" khi nó là một tỷ lệ phần trăm của tổng chi phí; nó là một khoản thanh toán trên bất kỳ chi phí bảo hiểm hàng tháng. (Xem thêm Coinsurance vs Copay.)
Trong chương trình EPO, bạn cũng phải trả toàn bộ chi phí cho bất kỳ điều trị nào nhận được từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngoài mạng lưới. Trong kế hoạch PPO, việc điều trị nhận được từ bên ngoài mạng được bảo hiểm một phần bởi công ty bảo hiểm, nhưng bạn có thể phải trả nhiều hơn nếu bạn ở trong mạng.
Các khoản phí bổ sung này được cho là được bao gồm trong các kế hoạch để đảm bảo mọi người không tận dụng hệ thống bằng cách truy cập các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ thường xuyên hơn mức cần thiết.
Giới thiệu và tự ủy quyền
Trong hầu hết các trường hợp, cả chương trình PPO và EPO đều không yêu cầu bạn phải có bác sĩ tận tâm (thường được gọi là PCP hoặc Bác sĩ chăm sóc chính) giới thiệu bạn đến các chuyên gia để được điều trị thêm. Tuy nhiên, bạn có thể tự do phát triển mối quan hệ với bác sĩ bạn chọn, mặc dù chi phí bổ sung sẽ được áp dụng nếu bác sĩ bạn chọn gặp ở ngoài mạng lưới của bạn.
Bởi vì họ không yêu cầu sự giới thiệu từ một chương trình PCP, PPO và EPO hoạt động trên cơ sở ủy quyền trước. Nói cách khác, bạn phải liên hệ với công ty bảo hiểm của mình trước khi trải qua bất kỳ điều trị lớn nào để yêu cầu họ ủy quyền công việc. Nếu bạn không làm điều này, công ty bảo hiểm sẽ không chịu trách nhiệm thanh toán, ngay cả khi việc điều trị có thể được chứng minh là cần thiết về mặt y tế. Thông thường, bác sĩ sẽ đề nghị sắp xếp ủy quyền trước này cho bạn, nhưng bạn vẫn có trách nhiệm đảm bảo rằng ủy quyền đã được đưa ra trước khi bắt đầu điều trị.
Chăm sóc răng miệng
Nhiều chương trình bảo hiểm y tế không chi trả các chi phí nha khoa, và đây là trường hợp đặc biệt đối với các chương trình bảo hiểm được mua thông qua trao đổi bảo hiểm y tế do Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng tạo ra, có nghĩa là phải mua riêng bảo hiểm nha khoa nếu cần. Tuy nhiên, nhiều công ty bảo hiểm cung cấp các chương trình PPO và EPO cung cấp các kế hoạch giống nhau với cùng một điều khoản cho việc chăm sóc nha khoa - với các EPO chỉ bao gồm điều trị trong mạng lưới và PPO bao gồm điều trị trong mạng lưới và ngoài mạng lưới cho các phạm vi khác nhau. Tuy nhiên, nhiều kế hoạch nha khoa sẽ có "mức tối đa hàng năm". Đây là phần lớn nhất mà công ty bảo hiểm sẽ chi trả trong một năm và đối với chi phí điều trị vượt quá mức này, bạn có thể phải đối mặt với phí bảo hiểm cao hơn hoặc sẽ phải trả toàn bộ chi phí điều trị.
Nhà cung cấp
Các kế hoạch chính xác có sẵn cho bạn sẽ phụ thuộc vào nơi bạn sống và nhiều công ty bảo hiểm sẽ cung cấp một số kết hợp giữa các gói PPO và EPO tùy thuộc vào nhu cầu của bạn và vị trí của bạn.
Các nhà cung cấp bảo hiểm bao gồm Blue Cross và Blue Shield (EPO và PPO), Cigna (EPO và PPO), First Health (EPO và PPO), United Health (EPO và PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Nhiều người trong số các nhà cung cấp này cũng cung cấp các chương trình nha khoa, cũng như Delta Nha khoa (EPO và PPO).
EPO và PPO vs HSA và HMO
Sự khác biệt chính giữa các chương trình EPO và PPO và Tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO) là sự cần thiết của một bác sĩ chăm sóc chính (PCP) trong một HMO. Điều này có nghĩa là trong một chương trình của HMO, bạn không liên hệ với công ty bảo hiểm để được ủy quyền điều trị trước mà phải được giới thiệu đến một chuyên gia bởi một PCP là thành viên của mạng lưới của HMO. Giống như EPO, HMO không bao gồm điều trị ngoài mạng trừ một số trường hợp khẩn cấp.
Mặt khác, Tài khoản Tiết kiệm Sức khỏe (HSA) mang lại nhiều tự do hơn nhưng đòi hỏi nhiều sự đóng góp hơn từ bệnh nhân. HSA hoạt động như tài khoản tiết kiệm miễn thuế cho các chi phí y tế, cho phép mọi người tiết kiệm tiền của họ hoặc chấp nhận đóng góp từ chủ lao động của họ mà sau này có thể được sử dụng cho bất kỳ điều trị y tế nào mà người đăng ký HSA cảm thấy cần thiết (ngoại trừ một số loại thuốc cần có toa thuốc của bác sĩ) . Tuy nhiên, nếu không cần điều trị y tế, người đăng ký cũng có thể rút khỏi HSA vì những lý do khác, mặc dù họ phải đối mặt với các hình phạt thuế khi làm như vậy.
Cái nào tốt hơn?
Theo nhiều cách, các EPO và PPO hoạt động rất giống nhau khi bạn ở trong mạng của họ. Vì vậy, quyết định cái nào tốt hơn thực sự là do bản in đẹp, chi phí và khả năng bạn cần hoặc muốn được chăm sóc từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Nếu các bác sĩ yêu thích của bạn không nằm trong kế hoạch EPO, bạn có thể tốt hơn nên thực hiện kế hoạch PPO, có thể có hoặc không có bác sĩ của bạn trong mạng nhưng sẽ có chi phí thấp hơn ngay cả khi bác sĩ không ở trong mạng.
Người giới thiệu
- Tôi có thể trả tiền cho một nha sĩ với bảo hiểm sức khỏe của tôi? - CBS Boston
- Wikipedia: Tổ chức cung cấp ưu tiên
