HMO so với PPO
Share
Một tổ chức bảo trì sức khỏe, hoặc là HMO, chỉ chi trả các chi phí y tế của người đăng ký khi họ đến các nhà cung cấp dịch vụ y tế là một phần của mạng lưới của HMO. Tổ chức cung cấp ưu tiên, hoặc là PPO, cung cấp cho người đăng ký của họ sự tự do hơn để đến thăm các bác sĩ và bệnh viện ngoài mạng lưới nhưng có nhiều khả năng chi trả một cách nhất quán chi phí khi người đăng ký truy cập PPO ưa thích, bác sĩ và bệnh viện trong mạng lưới.
Mạng PPO thường lớn hơn nhiều so với mạng HMO, do đó, nhiều khả năng nhà cung cấp chuyên gia mà bệnh nhân muốn xem sẽ là một phần của mạng PPO. Các kế hoạch của HMO thường rẻ hơn các kế hoạch PPO, nhưng
Nội dung: HMO vs PPO
- 1 Cách thức hoạt động của HMO và PPO
- 2 Linh hoạt
- 3 dịch vụ được bảo hiểm
- 3.1 Đơn thuốc
- 3.2 Chăm sóc nha khoa và thị giác
- 4 Thời gian chờ của HMO so với PPO
- 5 Chi phí
- 6 nhà cung cấp
- 7 mức độ phổ biến
- 8 loại HMO và PPO
- 8.1 Các loại kế hoạch HMO
- 8.2 Các loại kế hoạch PPO
- 9 Tài liệu tham khảo
Cách thức hoạt động của HMO và PPO
Ở Hoa Kỳ, các công ty bảo hiểm sức khỏe có xu hướng có mạng lưới các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ có hợp đồng đặc biệt. Các công ty bảo hiểm đồng ý khuyến khích các thuê bao nhìn thấy các nhà cung cấp nhất định để đổi lấy giảm giá. Tỷ lệ thương lượng giữa các công ty bảo hiểm và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thấp hơn đáng kể so với giá niêm yết mà nhà cung cấp tính cho các bệnh nhân không có bảo hiểm.
Nếu một bệnh nhân đến bác sĩ hoặc bệnh viện mà chương trình sức khỏe của cô ấy đã thỏa thuận, cô ấy sẽ đến một nhà cung cấp "trong mạng lưới". Nếu một bệnh nhân đến thăm một nhà cung cấp không phải được công nhận bởi chương trình sức khỏe của cô ấy, cô ấy "ngoài mạng". Trong hầu hết các trường hợp, việc truy cập một nhà cung cấp trong mạng lưới sẽ dễ dàng và rẻ hơn so với việc truy cập một người ngoài mạng. Hôm nay, một trong những khác biệt lớn nhất giữa HMOS và PPO nằm trong bao nhiêu bệnh nhân bị ngăn cản đến thăm các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.
Ngoại trừ dịch vụ chăm sóc khẩn cấp, thường được bảo hiểm theo cải cách Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, HMO chỉ có bao gồm các chuyến thăm đến các nhà cung cấp trong mạng lưới, cơ sở và nhà thuốc. Điều này có nghĩa là một thuê bao HMO đến thăm nhà cung cấp ngoài mạng lưới sẽ phải trả tiền cho bất kỳ và tất cả các dịch vụ chăm sóc ngoài túi, như thể họ hoàn toàn không được bảo hiểm. Thông thường, các HMO quản lý chăm sóc bằng cách chỉ định bệnh nhân cho một bác sĩ chăm sóc chính cụ thể, sau đó họ sẽ giới thiệu họ đến các chuyên gia khác trong HMO, khi cần thiết. Để tìm hiểu thêm về cách thức hoạt động của HMO, hãy đọc về các loại mô hình HMO khác nhau.
PPO ít hạn chế hơn so với HMO và sẽ bao gồm các lượt truy cập cho cả nhà cung cấp trong mạng và ngoài mạng lưới. Tuy nhiên, họ thích hơn để các thuê bao nhận được sự chăm sóc của họ từ trong mạng. Chăm sóc nhận được từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới có thể được bảo hiểm ít hơn so với chăm sóc nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong mạng lưới; chi phí đồng thanh toán và đồng bảo hiểm có khả năng cao hơn.
Uyển chuyển
PPO hầu như luôn cung cấp các gói bảo hiểm linh hoạt hơn, nhưng phần lớn phụ thuộc vào kế hoạch cá nhân. Trước đây, các HMO, đặc biệt là những người theo mô hình nhân viên, rất hạn chế và được công nhận rất ít nhà cung cấp. Mô hình HMO phổ biến ngày nay, dựa trên mạng, linh hoạt hơn nhiều.
Khi cân nhắc ưu và nhược điểm của HMO so với PPO, danh sách nhà cung cấp được công ty bảo hiểm công bố có thể giúp các thuê bao tiềm năng đưa ra quyết định.
Hạn chế áp đặt bởi các loại kế hoạch bảo hiểm y tế. Dịch vụ được bảo hiểm
Cả HMO và PPO đều bao gồm chăm sóc phòng ngừa cơ bản (ví dụ: kiểm tra, thể chất), cấp cứu, chăm sóc thai sản, phẫu thuật và điều trị từ các chuyên gia. Nói chung, hầu hết các bệnh về sức khỏe thể chất sẽ được bảo hiểm. Tuy nhiên, nhiều chương trình bảo hiểm không chi trả cho phẫu thuật thẩm mỹ, dịch vụ nắn khớp xương, trị liệu và chăm sóc dài hạn, điều trị vô sinh (ví dụ IVF), phẫu thuật giảm cân (ví dụ, cắt dạ dày) hoặc châm cứu. [1]
HMO và PPO có thể hoặc không thể bao gồm phá thai. Hơn nữa, nhiều tiểu bang cấm các công ty bảo hiểm bao gồm các thủ tục.
Đơn thuốc
Mặc dù hầu hết các HMO và PPO đều chi trả cho các loại thuốc theo toa, nhưng chúng bao trả chúng ở các mức bảo hiểm khác nhau và theo những cách khác nhau. PPO cho phép người đăng ký điền đơn thuốc tại bất kỳ nhà thuốc nào họ muốn. Tuy nhiên, HMO ký hợp đồng với các nhà thuốc giống như cách họ ký hợp đồng với nhân viên y tế và các cơ sở. Người đăng ký HMO phải tìm một nhà thuốc địa phương được kết nối với chương trình HMO của họ để tránh phải trả toàn bộ giá cho đơn thuốc của họ. Đối với những người đăng ký HMO sống ở khu vực nông thôn có thể thiếu một nhà thuốc có thể truy cập được, được phê duyệt bởi HMO, thông thường, HMO sẽ hoàn trả cho họ.
Chăm sóc nha khoa và thị giác
Rất ít chương trình HMO hoặc PPO chi trả cho việc chăm sóc nha khoa hoặc thị giác, mặc dù một số chương trình sẽ chi trả một phần cho việc chăm sóc trẻ em. Một số công ty bảo hiểm có thể cung cấp bảo hiểm bổ sung cho kiểm tra nha khoa và thăm bác sĩ nhãn khoa, nhưng bảo hiểm này sẽ có thêm phí bảo hiểm hàng tháng.
Thời gian chờ của HMO so với PPO
Một bệnh nhân phải đợi bao lâu để gặp bác sĩ thay đổi đáng kể theo vùng và chuyên khoa. [2] Thời gian chờ đợi tồi tệ hơn ở các thành phố. [3] Khi một bệnh nhân vào phòng mạch của bác sĩ, thời gian chờ đợi trung bình thường là từ 15 đến 25 phút. [4]
Đối với các mô hình bảo hiểm dựa trên mạng, việc có một loại bảo hiểm cụ thể sẽ không ảnh hưởng đến thời gian chờ đợi. Các mô hình HMO không dựa trên mạng có thể có thời gian chờ lâu hơn. Vào năm 2010, tiểu bang California đã trả lời các khiếu nại của bệnh nhân bằng cách điều chỉnh thời gian chờ đợi của HMO. Kể từ đó, các bệnh nhân trong chương trình HMO ở tiểu bang đã có thể mong đợi gặp bác sĩ được HMO phê duyệt trong vòng 10 ngày và bác sĩ chuyên khoa trong vòng 15. Cho đến nay, California là tiểu bang duy nhất có quy định như vậy.
Giá cả
Ngày nay, các gói của HMO có thể có giá cao hơn trong suốt một năm so với các gói PPO và POS. Trước đây, một điểm bán hàng lớn của các kế hoạch HMO là chúng rẻ hơn nhiều so với kế hoạch PPO cho các doanh nghiệp mua cho nhân viên của họ và cho các cá nhân tự mua. Ngày nay, điều này không phải lúc nào cũng đúng, và trong những năm gần đây, các HMO thực sự có giá hơn hơn PPO. [5] Tuy nhiên, phần lớn phụ thuộc vào một kế hoạch cá nhân và mô hình mà nó hoạt động.
Khi xác định chi phí của gói bảo hiểm, cần kiểm tra chặt chẽ chi phí đồng thanh toán, tỷ lệ phần trăm đồng bảo hiểm và khoản khấu trừ. Nhiều HMO không yêu cầu các khoản đồng thanh toán và có khoản khấu trừ thấp. PPO thường có giá cao hơn để đổi lấy sự linh hoạt của chúng; chi phí đồng thanh toán và đồng bảo hiểm của họ khác nhau đáng kể nhưng hiếm khi thấp như những gì được tìm thấy trong các kế hoạch của HMO.
Chi phí của các chương trình HMO và PPO được mua thông qua trao đổi sức khỏe của tiểu bang hoặc liên bang đã được triển khai như một phần của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng sẽ thay đổi tùy theo loại chương trình: đồng, bạc, vàng hoặc bạch kim. Các kế hoạch bằng đồng có chi phí thấp hơn và chi trả ít hơn, trong khi các kế hoạch bạch kim có giá cao hơn nhiều và chi trả nhiều hơn.
Cuối cùng, tốt hơn và giá cả phải chăng hơn cho một thuê bao phụ thuộc vào nhu cầu cá nhân.
Nhà cung cấp
Một loạt các công ty cung cấp các kế hoạch HMO và PPO. Một số công ty nhỏ hơn chỉ được tìm thấy ở các tiểu bang cụ thể, trong khi những công ty khác, như Blue Cross Blue Shield, có kế hoạch có sẵn ở hầu hết các tiểu bang trên cả nước.
Những người không có lợi ích bảo hiểm y tế từ chủ lao động có thể sử dụng chăm sóc sức khỏe để xem các chương trình trong thời gian đăng ký mở. Để xem các kế hoạch của HMO và PPO của các tiểu bang xếp hạng về mức độ hài lòng của khách hàng và chất lượng bảo hiểm, hãy xem báo cáo xếp hạng kế hoạch y tế 2013-2014 của Ủy ban Quốc gia về Đảm bảo Chất lượng.
Phổ biến
Cho đến nay, người tiêu dùng có nhiều khả năng mua một gói PPO nhưng hài lòng hơn với gói HMO. Trong báo cáo xếp hạng kế hoạch y tế 2013-2014 của NCQA, 16 trong số 20 chương trình sức khỏe hàng đầu được vận hành theo mô hình HMO.[6] Nói chung, các công ty bảo hiểm nhỏ hơn và công ty bảo hiểm phi lợi nhuận (ví dụ: Kaiser Permanente) được đánh giá thuận lợi hơn so với các công ty bảo hiểm lớn hơn và vì lợi nhuận.[7]
Một lý do khiến sự hài lòng với HMO cao hơn có khả năng là một HMO tích hợp - một trong đó chương trình bảo hiểm và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp bởi cùng một công ty mẹ - cung cấp một số dịch vụ chăm sóc sức khỏe dưới một mái nhà, một bệnh viện mà nó sở hữu. Điều này cho phép các HMO phối hợp chăm sóc tốt hơn giữa bác sĩ chăm sóc chính của bệnh nhân và các chuyên gia và phòng thí nghiệm chẩn đoán khác nhau. Điều này cũng giúp tất cả các hồ sơ y tế của bệnh nhân được lưu giữ bởi cùng một thực thể, do đó, HMO có lịch sử y tế tốt hơn, chi tiết hơn cho bệnh nhân.
Các loại HMO và PPO
Nhiều loại kế hoạch HMO và PPO tồn tại. Xác định cái nào tốt hơn thực sự phụ thuộc vào bệnh nhân và nhu cầu của người đó. Bất cứ ai chuyển sang một kế hoạch mới nên đảm bảo đọc bản in đẹp liên quan đến phạm vi bảo hiểm.
Các loại kế hoạch HMO
Có bốn loại HMO chính, nhưng nhiều gói HMO là sự kết hợp của một hoặc nhiều mô hình được liệt kê dưới đây:
- Mô hình mạng: Đây là loại HMO phổ biến nhất hiện nay và loại HMO chính được thảo luận trong suốt so sánh này. Nó cũng giống như các mô hình bảo hiểm y tế dựa trên mạng khác, bao gồm cả PPO, trong đó bệnh nhân được khuyến khích đến các nhà cung cấp trong mạng lưới để tránh phải trả nhiều tiền hơn.
- Mô hình nhân viên: Một mô hình hạn chế hơn nhiều, mô hình nhân viên của HMO không chỉ hợp đồng với một số bác sĩ nhất định mà còn có các bác sĩ HMO cụ thể mà cá nhân họ sử dụng làm nhân viên cho các cơ sở riêng của mình. Các bác sĩ HMO chỉ có xem các thuê bao của HMO. Mô hình này đã phổ biến trong quá khứ nhưng đã không còn được ưa chuộng trong những năm gần đây.
- Mô hình nhóm: Không giống như mô hình nhân viên, các bác sĩ và chuyên gia không được HMO thuê trực tiếp trong mô hình này, nhưng một nhóm của các bác sĩ và chuyên gia được ký hợp đồng độc quyền và thanh toán với số lượng lớn; các bác sĩ và chuyên gia trong nhóm quyết định số tiền nhận được từ HMO được phân phối. Tương tự như mô hình nhân viên, các bác sĩ trong nhóm này chỉ nhìn thấy những người đăng ký của HMO.
- Mô hình bảng mở: Mô hình này rất giống với mô hình nhóm, với điểm khác biệt chính là hợp đồng của HMO với một hiệp hội thực hành độc lập nơi các bác sĩ được phép chăm sóc các thuê bao của HMO và những bệnh nhân khác không đăng ký vào các kế hoạch của HMO. Trái ngược với các kế hoạch của một số mô hình khác, mô hình này sẽ cho phép bác sĩ chăm sóc chính giới thiệu bệnh nhân đến một chuyên gia ngoài mạng lưới mà HMO sẽ một phần trang trải chi phí.
Các loại kế hoạch PPO
Hầu hết các kế hoạch PPO hoạt động tương tự nhau, với sự khác biệt chính giữa chúng là mức độ hạn chế liên quan đến chăm sóc chính.
- Người gác cổng PPO: Các kế hoạch PPO này yêu cầu các thuê bao phải có bác sĩ chăm sóc chính, giống như một HMO. . nó Nói cách khác, người đăng ký trước tiên phải thông qua "người gác cổng", bác sĩ chính, trước khi nhận được sự chăm sóc khác.
- PPO không gác cổng: Đúng như tên gọi, mô hình bảo hiểm PPO này không yêu cầu bác sĩ chăm sóc chính. Nó linh hoạt hơn mô hình gatekeeper và linh hoạt hơn nhiều so với mô hình HMO.
Người giới thiệu
- 4 loại tổ chức bảo trì sức khỏe - Web tài chính
- PPO Gatekeeper là gì? - Chron.com
- Wikipedia: Tổ chức quản lý sức khỏe
- Wikipedia: Tổ chức cung cấp ưu tiên
- Thẻ báo cáo của HMO và PPO tại California
